La sostenibilidad del sistema sanitario frente al fenómeno de la judicialización

La sostenibilidad de nuestro sistema sanitario configura un desafío de gestión de políticas públicas. Así, la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias se transforma en una herramienta indispensable en la consecución de este objetivo. No obstante, es dable analizar la efectividad de la misma en función al incremento de la judicialización de casos particulares; los cuales amplían el conjunto de prestaciones médicas a garantizar, provocando un aumento en la estructura de costos.

Judicialización y sistema de salud

El sistema normativo argentino enumera un conjunto de prestaciones básicas esenciales de cobertura obligatoria (Programa Médico Obligatorio, PMO) que, al ser interpretadas como piso prestacional, generan una alta tasa de judicialización ante supuestos no previstos. De esta manera, los alcances del PMO se ven desafiados en la vía judicial, a través del “amparo de salud” como instrumento de acceso.

Conforme el Registro de Amparos de Medicamentos de Alto Precio relevado por el Ministerio de Salud de la República Argentina (MSAL), del total de amparos activos registrados durante el año 2022, el 62,3% corresponde a enfermedades poco frecuentes (EPF). En este marco, un paciente con una enfermedad pulmonar poco frecuente decide iniciar un amparo de salud contra su financiador privado. El objetivo de su reclamo resulta acceder a la cobertura de un medicamento de alto precio (Nintedanib).

Desde la perspectiva de la sostenibilidad, el caso nos plantea el siguiente interrogante: si bien la enfermedad padecida cuenta con cobertura obligatoria conforme el PMO; la medicación reclamada no cuenta con financiamiento para los Agentes de Seguro de Salud. ¿Podrá entonces un informe de Evaluación de Tecnología Sanitaria brindar una solución sobre la decisión relativa a su cobertura y financiamiento?.

Análisis de coste-efectividad.

La Comisión Nacional de Evaluación de Tecnologías Sanitarias y Excelencia Clínica (CONETEC) fue creada en el año 2018, como organismo desconcentrado dependiente del MSAL; destacándose dentro de sus funciones la realización de Evaluaciones de Tecnologías Sanitarias (ETS). A partir de las mismas, el organismo emite recomendaciones técnicas sobre financiamiento y cobertura, considerando no sólo dimensiones médicas, sino también éticas, económicas y sociales.

Una ETS resulta un proceso que permite estimar el valor y la contribución relativa de su objeto de estudio (v. gr. tecnología) a la mejora de salud, tanto a nivel individual como colectivo. Para ello, toma en consideración también el impacto económico y social.

Por su parte, un Análisis de coste-efectividad (ACE) resulta una modalidad de ETS, el cual realiza la medición del costo de la tecnología, con relación a los resultados alcanzados. En este caso los resultados sanitarios se valoran en unidades no monetarias (v. gr. muertes evitadas); es decir por unidad natural del efecto, o en efectos por unidad de costo (años de vida ganados por $ invertido).

Es dable resaltar que la CONETEC puede intervenir como órgano consultor en procesos judiciales y sus definiciones técnicas tienen carácter vinculante para el MSAL, sus organismos descentralizados y desconcentrados.

Fallo judicial: Medicamento de Alto Precio (Nintedanib)

El financiador cuestiona la obligación de provisión del medicamento, citando como fundamento el informe de ETS de la CONETEC (informe N°24) al argumentar que “la calidad, eficacia y seguridad del medicamento no se encuentra verificada”.

Enunciemos los lineamientos del Informe N°24 emitido por la CONETEC en el año 2022, que realiza una ETS sobre el uso de la medicación (Nintedanib) en una enfermedad pulmonar (Fibrosis Pulmonar Idiopática):

• Costo Tratamiento anual por persona/por año: Nintedanib AR$ 7.882.736.

• Resumen Ejecutivo:

1. El tratamiento con nintedanib o pirfenidona no sería costo-efectivo.

2. Un análisis de impacto presupuestario estimó que “el costo incremental neto de incluir nintedanib o pirfenidona en nuestro sistema de salud tendría un elevado impacto sobre el financiamiento”.

• Conclusión: “En el marco actual, recomienda no cubrir nintedanib en adultos con fibrosis pulmonar idiopática de leve a moderada”.

En este marco, el Cuerpo Médico Forense (CMF), en su carácter de cuerpo técnico pericial, emitió dictamen sobre el caso particular, tomando en consideración el informe de ETS citado por el financiador; cuyos ejes resultaron:

• Que la indicación del tratamiento para el caso particular resultaba “correcta, adecuada y procedente”.

• Que el paciente padece una forma de enfermedad pulmonar; no así la patología a la que está referida el informe de la CONETEC.

• Que la evaluación de la CONETEC aborda la temática “desde un enfoque “Costo-Efectividad” por lo que sus resultados no son ni comparables ni extrapolables con un enfoque “Científico y Asistencial”.

• Que “resulta un error intentar aplicar un análisis de “Costo – Efectividad” enfocado a una política sanitaria a nivel nacional, a un sistema de salud asistencial privado que tiene implícitamente la obligación de brindar prestaciones de salud”.

Conclusión

La ETS constituye una herramienta para la toma de decisiones en los diferentes niveles de gestión (es decir, micro/decisión clínica, meso/financiador y macro/políticas sanitarias), para la asignación adecuada de recursos escasos bajo criterios de costo-efectividad.

El carácter vinculante de los dictámenes emitidos por la CONETEC, no obstan la posibilidad de revisión judicial acerca de la obligación de cobertura ante un caso particular (conforme el fallo analizado). En consecuencia, se requiere generar consensos entre los diferentes actores, a los fines de liderar una revisión y actualización de las prestaciones médico-asistenciales de cobertura obligatoria y la correspondiente previsión de sus fuentes de financiamiento.

Se propone la derogación de la multiplicidad de leyes especiales por patología y la unificación en una única normativa (Plan Médico Obligatorio), la cual deberá sancionarse mediante norma del Congreso de la Nación, que proclame su conformación como un techo (modificando la interpretación doctrinaria y jurisprudencial actual como piso prestacional o canasta básica).

Por último, la norma citada deberá prescribir de forma clara, precisa y expresa, que ante casos concretos de requerimientos de prestaciones excluidas, que configuren adelantos terapéuticos que el progreso científico incorpora, la obligatoriedad de cobertura deberá ser previamente evaluada por la CONETEC.

Por lo expuesto, nuestro sistema sanitario establecerá de forma taxativa el conjunto integral de prestaciones que se compromete a brindar a través de sus subsistemas (sector público, seguridad social y sector privado), con el objeto de garantizar un desarrollo sostenible basado en el principio de institucionalidad.